ПРОТОКОЛ
ОПИТУВАННЯ ПОТЕРПІЛОГО (ПОТЕРПІЛИХ), СВІДКІВ ТА ІНШИХ ОСІБ, ПРИЧЕТНИХ ДО НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ), ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. 

з ____________________________________________________________________________________
 (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________________________
(або) _________________________________________________________________________________
 (категорія і характер аварії)
______________________________________________________________________________________ 

Прізвище, ім'я та по
батькові опитуваної
особи

________________________________________________________________

Професія (посада) | ________________________________________________________________
Місце проживання | ________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ____________________________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________________________
Запитання: ____________________________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________________________
Запитання: ____________________________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

_______________________
 (підпис)

_____________________________
 (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________________
 (посада особи, яка проводить опитування)

___________
(підпис)

__________________________
(ініціали та прізвище)

______________________
 (дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
ПОТЕРПІЛОГО (ПОТЕРПІЛИХ), СВІДКІВ ТА ІНШИХ ОСІБ, ПРИЧЕТНИХ ДО НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ), ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)
 ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. 

з ______________________________________________________________________________________
 (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або) __________________________________________________________________________________
 (категорія і характер аварії) 

__________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
__________________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце
__________________________________________
роботи)

Місце проживання _________________________
__________________________________________
__________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям). 

______________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

_________________________________
(дата подання пояснювальної записки)