_____________________________________
 (найменування лікувально-профілактичного закладу,
_____________________________________
 ініціали та прізвище керівника)
	___________________________________________________
 (найменування підприємства,
	___________________________________________________
 ініціали та прізвище керівника) 	

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО ЗВЕРНЕННЯ ПОТЕРПІЛОГО З ПОСИЛАННЯМ 
НА НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК НА ВИРОБНИЦТВІ 

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Вік ________________________________________________________________________________
(роки, місяці)

3. Місце проживання  ___________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий
__________________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз __________________________________________________________________ 

6. Дата: 	захворювання                    ___ ____________ 20__ р.
встановлення діагнозу      ___ ____________ 20__ р.
госпіталізації                      ___ ____________ 20__ р. 	

7. Місце госпіталізації __________________________________________________________________
                                                         (найменування лікувально-профілактичного закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання (отруєння) _____________________
__________________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації  _______________________________________________

___________________________________
(посада особи, яка надіслала повідомлення) 	_____________________
(підпис) 	____________________
(ініціали та прізвище) 	
___________________________________
(посада особи, яка одержала повідомлення) 	_____________________
(підпис) 	____________________
(ініціали та прізвище)