ЖУРНАЛ
РЕЄСТРАЦІЇ ОСІБ, ЩО ПОТЕРПІЛИ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ 

на ________________________________________________________________________________
 (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду
___________________________________________________________________________________
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) 	

N п/п 	Дата і час події 	Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого 	Професія (посада) 	Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо) 	Обставини і причини нещасного випадку 	Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаного з умовами праці 	Заходи щодо запобігання нещасним випадкам 	Відмітка про виконання заходів 	Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала 	
--------------

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.